第2号様式

施工実績調書

会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　
工事名		
発注機関名		施工場所		
受注形態	単体　・　JV	契約金額		
工期	　　　　　　　　年　　　月　　　～　　　　　　年　　　月	
工事の概要		
 (注)
1　主要な該当工事(工事が完成し、引渡しが完了しているものに限る。)を1件記載すること。
2　受注形態の欄は、該当する形態を○で囲み、JVで施工した工事については、協定書の写しを添付すること。
3　工事の概要欄は、入札に付する工事の工事概要と同種の工事の実績について、具体的に記載すること。
4　新発田地域広域事務組合発注以外の工事については、契約書の写し及び工事概要のわかるもの(設計書の写し等)を添付すること。