第7号様式(第13条関係)
虹の里交流館使用料還付申請書
年　　月　　日　

　（宛先）新発田地域広域事務組合
　　管理者　新発田市長

　　　年　　月　　日付けで虹の里交流館の使用変更(取消)の承認を受けた使用料について、下記のとおり還付を受けたいので申請します。	
使用者	団体名	　	申請者	連絡先電話	　(　)	
	代表者	住所	　		住所	　	
		氏名			氏名	　	
還付理由	　	※使用料	既納額	　	
			納付すべき額	　	
使用許可を受けた内容	□　多目的運動場　□　集会室
□　入館料(　　　　名分)				
			差引還付申請額	　	
備考	(添付書類)使用許可変更・取消承認書