第5号様式(第11条関係)
受付　　年　　月　　日第　　　号　
許可　　年　　月　　日第　　　号　
虹の里交流館使用料減免申請書
年　　月　　日　

　（宛先）新発田地域広域事務組合
　　管理者　新発田市長

　下記のとおり使用料の減免を申請します。	
使用者	団体名	　	申請者	連絡先電話	　(　)	
	代表者	住所	　		住所	　	
		氏名			氏名	　	
使用目的	　	入館予定人員	名	
使用日時	　　年　　月　　日(　曜日)	午前
午後	　時　分～	午前
午後	　時　分	
使用料	使用場所	多目的運動場	集会室	入館料	決定額	
	使用料	円	円	円	円	
	割増料金	円	円	円	円	
	減免額	円	円	円	円	
	計	円	円	円	円