第4号様式(第6条関係)
虹の里交流館使用許可変更・取消承認書
年　　月　　日　

　変更(取消)申請のとおり承認します。

新発田地域広域事務組合　　　　　　　　　　　
管理者　新発田市長　　　　　　　　　　印　	
使用者	団体名	　	申請者	連絡先電話	　(　)	
	代表者	住所	　		住所	　	
		氏名			氏名	　	
変更・取消の理由	　	※使用料	変更前	　	
			変更後	　	
使用許可を受けた内容	□　多目的運動場　□　集会室
□　入館料(　　　　名分)				
			差引額	　	
変更内容	変更前	　	備考	　	
	変更後	　			
許可条件その他