第3号様式(第6条関係)
虹の里交流館使用許可変更・取消承認申請書
年　　月　　日　

　（宛先）新発田地域広域事務組合
　　管理者　新発田市長

　　　年　　月　　日付けで虹の里交流館の使用許可を受けましたが、下記のとおり変更(取消)したいので承認されるよう申請します。	
使用者	団体名	　	申請者	連絡先電話	　	
	代表者	住所	　		住所	　	
		氏名			氏名	　	
変更・取消の理由	　	※使用料	変更前	　	
			変更後	　	
使用許可を受けた内容	□　多目的運動場　□　集会室
□　入館料(　　　　名分)				
			差引額	　	
変更内容	変更前	　	備考	　	
	変更後	　			
(添付書類)使用許可書又は使用許可変更・取消承認書